به نقل از اقتصادنیوز، صف های طولانی درمانگاه های دولتی فقط نشانه شلوغی بیمارستان ها نیست؛ پشت بسیاری از صندلی های انتظار، یک محاسبه اقتصادی تازه شکل گرفته است. کارمندی که تا چند سال پیش برای نوبت سریع تر، محیط آرام تر و زمان رسیدگی بیشتر به مطب یا بیمارستان خصوصی مراجعه می کرد، حالا پیش از انتخاب پزشک، موجودی حساب، زمان واریز حقوق و سقف باقی مانده بیمه تکمیلی خود را بررسی می کند.

افزایش هزینه ویزیت، آزمایش، دارو و خدماتی مانند تصویربرداری، فیزیوتراپی، تزریق و چکاپ، انتخاب درمان را برای بخش بزرگی از طبقه متوسط محدود کرده است. بازنشستگان، سالمندان، کارمندان دولت، کارکنان بخش خصوصی و خانواده هایی که هم زمان هزینه فرزند و والد سالمند را می پردازند، آرام آرام بخشی از مراجعات خود را از بخش خصوصی به مراکز دولتی، دانشگاهی و تأمین اجتماعی منتقل کرده اند.

این گروه ها لزوماً فقیر محسوب نمی شوند؛ خانه و خودرو دارند، فرزندانشان را به مدرسه یا دانشگاه می فرستند و ممکن است تحت پوشش بیمه پایه و حتی بیمه تکمیلی باشند. بااین حال، فاصله میان درآمد ثابت و هزینه های رو به رشد زندگی باعث شده است درمان خصوصی دیگر انتخابی عادی و قابل تکرار نباشد.

بسیاری از این خانواده ها اکنون با یک دوگانه دشوار روبه رو هستند: برای دریافت سریع تر خدمت، هزینه سنگین بخش خصوصی را بپردازند یا برای کاهش پرداخت نقدی، ساعت ها در مراکز دولتی منتظر بمانند و بخشی از هزینه درمان را با مرخصی، رفت وآمد، خستگی و زمان ازدست رفته جبران کنند.

فرض کنید یک کارمند 45 ساله که برای چند هفته با ضعف، سرگیجه یا درد مداوم روبه روست، به پزشک متخصص و مجموعه ای از آزمایش های تشخیصی نیاز دارد. او می تواند در بخش خصوصی سریع تر نوبت بگیرد، آزمایش ها را در یک مرکز مجهز انجام دهد و احتمالاً در فاصله کوتاه تری به نتیجه برسد. انتخاب دیگر آن است که برای دریافت همان خدمات به بیمارستان دولتی یا مرکز وابسته به بیمه مراجعه کند؛ انتخابی کم هزینه تر که ممکن است چند نوبت مراجعه، ساعت ها انتظار و استفاده از یک یا چند روز مرخصی را به همراه داشته باشد.

برای

طبقه متوسط نمی توان یک درآمد رسمی و یکسان تعیین کرد. وضعیت خانواده ای با درآمد ماهانه 30 میلیون تومان با خانواده ای که 50 میلیون تومان درآمد دارد یکسان نیست؛ همان طور که هزینه های یک خانواده مستأجر با یک خانواده دارای مسکن شخصی قابل مقایسه نیست.

بااین حال، می توان برای نشان دادن ابعاد فشار مالی، سه سطح درآمد خالص ماهانه 30، 40 و 50 میلیون تومان را به عنوان سناریوهای تحلیلی در نظر گرفت. این اعداد تعریف رسمی طبقه متوسط نیستند، بلکه فقط نشان می دهند یک دوره تشخیص نسبتاً معمولی چه سهمی از بودجه ماهانه یک خانواده حقوق بگیر را مصرف می کند.

اگر هزینه مستقیم ویزیت متخصص، آزمایش ها و یک چکاپ نسبتاً جامع در بخش خصوصی حدود سه میلیون و 900 هزار تومان باشد، این مبلغ به تنهایی معادل 13 درصد درآمد یک خانواده با درآمد ماهانه 30 میلیون تومان، نزدیک 10 درصد درآمد 40 میلیون تومانی و حدود هشت درصد درآمد 50 میلیون تومانی است.

اما هزینه واقعی درمان به همین رقم محدود نمی شود. یک روز مراجعه به پزشک و آزمایشگاه ممکن است به معنای یک روز مرخصی، کسرکار، ازدست رفتن اضافه کاری، کاهش درآمد مشاغل پروژه ای یا عقب افتادن امور روزانه باشد.

اگر ارزش یک روز زمان را به طور ساده معادل یک سی ام درآمد ماهانه در نظر بگیریم، مجموع هزینه مستقیم درمان و زمان ازدست رفته در سه سناریوی درآمدی چنین خواهد بود:

این

محاسبه به معنای آن نیست که هر کارمند هنگام مراجعه به پزشک حتماً معادل یک روز حقوق خود را از دست می دهد. کارکنان رسمی ممکن است از مرخصی باحقوق استفاده کنند، اما همان مرخصی نیز یک منبع محدود است که معمولاً برای بیماری های جدی تر، مراقبت از فرزند یا رسیدگی به والدین سالمند مورد نیاز خواهد بود. در بخش خصوصی، مشاغل قراردادی و پروژه ای نیز غیبت می تواند مستقیماً به کاهش درآمد منجر شود.

برای بازنشسته ای که مثلاً ماهانه 20 تا 30 میلیون تومان مستمری دریافت می کند، فقط هزینه مستقیم سه میلیون و 900 هزار تومانی می تواند حدود 13 تا 19.5 درصد درآمد ماهانه را مصرف کند. اگر سالمند برای مراجعه به همراه نیاز داشته باشد، هزینه رفت وآمد و زمان ازدست رفته فرزند یا مراقب نیز به صورتحساب خانوار اضافه می شود.

این مقایسه از نظر علمی دقیقاً معادل شاخص هزینه فاجعه بار سلامت نیست، زیرا سازمان جهانی بهداشت هزینه درمان را با درآمد یا مصرف کل خانوار و ظرفیت پرداخت آن می سنجد، نه صرفاً حقوق یک فرد در یک ماه. بااین حال، نسبت ها برای نشان دادن فشار قابل توجه اند. سازمان جهانی بهداشت پرداخت بیش از 10 یا 25 درصد درآمد یا مصرف خانوار برای سلامت را از جمله آستانه های سنجش فشار مالی و هزینه های فاجعه بار در نظر می گیرد.

در نتیجه، حتی برای خانواده ای که در طبقه متوسط قرار می گیرد، یک دوره تشخیص معمولی می تواند بیش از یک دهم درآمد ماهانه را مصرف کند؛ آن هم پیش از آنکه هزینه دارو، رفت وآمد، آزمایش های تکمیلی، تصویربرداری یا مراجعه دوباره به پزشک محاسبه شود.

مبالغ مورد بحث مربوط به بستری های طولانی، جراحی های پیچیده یا درمان سرطان نیستند؛ بلکه خدماتی اند که خانواده ها در زندگی روزمره با آن ها مواجه می شوند: ویزیت پزشک عمومی و متخصص، آزمایش خون، سونوگرافی، ام آر آی، فیزیوتراپی، تزریق، دارو و چکاپ های دوره ای.

تعرفه رسمی ویزیت پزشک عمومی در بخش خصوصی تقریباً 2.8 برابر بخش دولتی است. این فاصله برای پزشک متخصص نیز تقریباً در همین محدوده باقی می ماند. قیمت آزمایش و چکاپ برخلاف ویزیت، رقم یکسانی در سراسر کشور ندارد و بر اساس تعداد آیتم ها، نوع مرکز، شهر، قرارداد بیمه، فرانشیز و نمونه گیری در منزل تغییر می کند. بنابراین ارقام آزمایشگاهی را باید نمونه هایی از هزینه های موجود دانست، نه تعرفه قطعی تمام مراکز کشور.

نکته مهم این است که هزینه درمان معمولاً به یک ردیف محدود نمی شود. فرد ابتدا ویزیت می شود، سپس آزمایش یا تصویربرداری انجام می دهد، برای نشان دادن نتیجه دوباره مراجعه می کند، دارو می خرد و احتمالاً برای تزریق، فیزیوتراپی یا بررسی مجدد بازمی گردد.

بنابراین ویزیت 357 هزار تومانی ممکن است فقط ورودی زنجیره ای باشد که در پایان چند میلیون تومان هزینه مستقیم و غیرمستقیم ایجاد می کند. برای یک خانواده متوسط، مسئله همیشه ناتوانی مطلق در پرداخت نیست؛ مسئله آن است که پرداخت هزینه درمان، بودجه اجاره، قسط، آموزش، خوراک یا پس انداز اضطراری همان ماه را کاهش می دهد.

فشار مالی اکنون در الگوی مراجعه مردم نیز دیده می شود. رییس هیئت مدیره انجمن بیمارستان های خصوصی در مرداد 1405 اعلام کرده است که مراجعه مردم به بیمارستان های خصوصی طی حدود پنج ماه دست کم 50 درصد کاهش یافته و برخی مراکز با کمتر از نیمی از ظرفیت خود کار می کنند. به گفته او، بخشی از مردم مراجعه را تا مرحله ای عقب می اندازند که دیگر ناچار به درمان شوند.

در سوی دیگر، رییس دانشگاه علوم پزشکی ایران از افزایش 45 درصدی مراجعه به بیمارستان های دولتی خبر داده و گفته است بیماری که نتواند خدمت مورد نیاز خود را در بخش دولتی دریافت کند، ممکن است برای همان خدمت در بخش خصوصی مجبور به پرداخت هزینه ای 10 تا 20 برابر شود. این نسبت را نمی توان به همه ویزیت ها و خدمات ساده تعمیم داد، اما فاصله هزینه در برخی خدمات بیمارستانی را نشان می دهد.

کنار

هم گذاشتن این دو آمار تصویری روشن می سازد: کاهش مراجعه به بخش خصوصی الزاماً به معنای سالم تر شدن مردم یا کاهش نیاز به درمان نیست. بخشی از تقاضا به مراکز دولتی و تأمین اجتماعی منتقل شده، بخشی به تعویق افتاده و بخشی احتمالاً به مصرف خودسرانه دارو یا خوددرمانی تبدیل شده است.

گروهی که بیش از همه در این جابه جایی دیده می شود، طبقه متوسطی است که پیش تر مشتری ثابت بخش خصوصی بود. این خانوارها بخش خصوصی را الزاماً به عنوان خدمتی لوکس انتخاب نمی کردند؛ بلکه برای آن ها سرعت دریافت خدمت، امکان هماهنگی با ساعات کاری، دسترسی آسان تر به پزشک و کاهش تعداد مراجعات اهمیت داشت.

اکنون همین گروه برای کنترل هزینه ها به بخش دولتی بازمی گردد یا بعضی خدمات را از سبد سلامت خود حذف می کند.

بخش دولتی همچنان مهم ترین سپر مالی خانوارهای کم درآمد و بخش قابل توجهی از طبقه متوسط است. مسئله از جایی آغاز می شود که ظرفیت این سپر متناسب با ورود بیماران جدید افزایش پیدا نکند. تراکم بیمار، نوبت های دور، ازدحام درمانگاه و کوتاه شدن زمان ارتباط پزشک و بیمار می تواند قیمت غیرنقدی درمان را افزایش دهد.

گزارشی که در تیر 1405 منتشر شده، نشان می دهد در برخی مراکز مردم هنوز برای گرفتن نوبت از ساعت دو بامداد در صف می ایستند. با وجود توسعه سامانه های نوبت دهی، فقط حدود 45 تا 48 درصد نوبت گیری بیمارستان ها و مراکز درمانی کشور به شکل الکترونیکی انجام می شود.

برای یک کارمند دارای مرخصی باحقوق، انتظار طولانی ممکن است به معنای مصرف مرخصی، عقب افتادن کارها، فشار بیشتر در روزهای بعد و کاهش زمان استراحت باشد. برای کارکنان قراردادی، فروشندگان پورسانتی، رانندگان، صاحبان مشاغل کوچک، فریلنسرها و شاغلان پروژه ای، هر روز مراجعه ممکن است مستقیماً با کاهش درآمد همراه شود.

بازنشستگان نیز اگرچه روز کاری خود را از دست نمی دهند، ممکن است برای رفت وآمد، گرفتن نوبت و انجام مراحل درمان به فرزندان یا مراقبان خود وابسته باشند. در این حالت، یک مراجعه پزشکی می تواند زمان دو نفر از اعضای خانواده را مصرف کند.

تفاوت ویزیت متخصص دولتی و خصوصی ممکن است حدود 319 هزار تومان باشد، اما اگر دریافت همان خدمت دولتی به دو یا سه نوبت مراجعه، رفت وآمد طولانی یا استفاده از یک روز مرخصی نیاز داشته باشد، بخشی از صرفه جویی مالی از بین می رود.

این همان مالیات زمان است؛ هزینه ای که در قبض بیمارستان ثبت نمی شود، اما بیمار و خانواده اش آن را از ساعات کار، مرخصی، خواب، استراحت و زندگی خانوادگی خود می پردازند.

نباید شلوغی بیمارستان های دولتی را به سادگی با ضعف علمی پزشکان یا پایین تر بودن سطح تخصص یکی دانست. بسیاری از استادان، پزشکان باتجربه و مراکز مرجع کشور در بخش دولتی و دانشگاهی فعالیت می کنند.

مسئله بیشتر در تجربه دریافت خدمت ظاهر می شود: زمان انتظار، مدت گفت وگو با پزشک، توضیح درباره بیماری، پیگیری جواب آزمایش، امکان انتخاب پزشک، حفظ حریم خصوصی، نحوه پاسخ گویی کارکنان و سرعت طی شدن مراحل اداری.

یک مطالعه درباره بیمارستان های تهران، امتیاز پاسخ گویی بخش دولتی را 3.3 از پنج و بخش خصوصی را 3.8 گزارش کرده است. مرور نظام مند دیگری درباره بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران نیز نشان داده که یکی از بزرگ ترین فاصله ها میان انتظار بیماران و خدمات دریافت شده، در مؤلفه پاسخ گویی بوده است.

برای طبقه متوسط، پرداخت هزینه بخش خصوصی تا حدی خرید همین تجربه بود: زمان کمتر در صف، امکان هماهنگی نوبت با ساعات کاری، توضیح بیشتر و دسترسی سریع تر به مراحل بعدی درمان. وقتی درآمد خانواده دیگر اجازه خرید این ویژگی ها را نمی دهد، فرد ممکن است همچنان به پزشک متخصص و باتجربه دسترسی داشته باشد، اما کنترل کمتری بر زمان، محل و نحوه دریافت خدمت خواهد داشت.

ایران

آخرین داده بانک جهانی، با اتکا به پایگاه هزینه های سلامت سازمان جهانی بهداشت، نشان می دهد در سال 2023 حدود 43.15 درصد کل هزینه جاری سلامت ایران مستقیماً از جیب خانوارها پرداخت شده است.

میانگین جهانی در همان سال 17.33 درصد بوده است؛ یعنی سهم پرداخت مستقیم در ایران تقریباً دو و نیم برابر میانگین جهان بوده است. این شاخص به معنای آن نیست که هر ایرانی 43 درصد درآمد خود را صرف درمان می کند؛ بلکه نشان می دهد از هر 100 واحد پولی که در کل نظام سلامت ایران هزینه شده، بیش از 43 واحد مستقیماً از سوی خانوارها تأمین شده است.

این وضعیت فقط به خانوارهای فقیر آسیب نمی زند. هرچه سهم پرداخت مستقیم بالاتر باشد، بیمه و بودجه عمومی بخش کمتری از هزینه را پیش از رسیدن بیمار به صندوق پرداخت جذب می کنند و احتمال آنکه یک بیماری بودجه ماهانه خانواده را مختل کند بیشتر می شود.

گزارش جهانی پوشش همگانی سلامت در سال 2025 می گوید در سال 2022 حدود 2.1 میلیارد نفر در جهان به دلیل پرداخت مستقیم هزینه سلامت با فشار مالی روبه رو شده اند و 1.6 میلیارد نفر بر اثر همین پرداخت ها فقیرتر شده یا بیشتر در فقر فرو رفته اند.

در میان فقیرترین گروه های جهان، سه نفر از هر چهار نفر با نوعی فشار مالی ناشی از هزینه درمان مواجه بوده اند؛ درحالی که این نسبت میان ثروتمندترین گروه ها حدود یک نفر از هر 25 نفر بوده است.

حتی در کشورهای اروپایی نیز سازمان جهانی بهداشت، داروهای سرپایی، تجهیزات پزشکی و دندان پزشکی را از مهم ترین عوامل فشار مالی خانوار معرفی کرده است. تفاوت اساسی کشورها در این است که بیمه و بودجه عمومی چه میزان از این هزینه ها را پیش از رسیدن بیمار به صندوق پرداخت جذب می کنند.

طبقه متوسط ممکن است در آمار رسمی فقیر محسوب نشود، اما این به معنای برخورداری مطمئن از درمان نیست. بازنشسته ای که چند داروی دائمی مصرف می کند، سالمندی که هر ماه به آزمایش و ویزیت نیاز دارد، کارمندی که سقف بیمه تکمیلی اش در ماه های ابتدایی سال تمام شده و خانواده ای که هم زمان هزینه کودک و والد سالمند را می پردازد، ممکن است توان استفاده منظم از بخش خصوصی را از دست داده باشد.

این گروه معمولاً یک باره از خدمات خصوصی خارج نمی شود. ابتدا چکاپ سالانه را عقب می اندازد، سپس دندان پزشکی را حذف می کند، از آزمایش های غیرفوری می گذرد، برند دارو را تغییر می دهد، فاصله ویزیت ها را بیشتر می کند و برای انجام تصویربرداری یا فیزیوتراپی به دنبال مراکز ارزان تر می گردد.

در مرحله بعد، برای خدماتی که پیش تر در مطب یا کلینیک خصوصی دریافت می کرد، به درمانگاه دولتی، بیمارستان دانشگاهی یا مراکز تأمین اجتماعی مراجعه می کند. مراجعه به بخش خصوصی فقط برای شرایط فوری، پزشکان خاص یا زمانی باقی می ماند که نوبت دولتی بیش از اندازه دور باشد.

به این ترتیب، فقر درمانی می تواند پیش از فقر درآمدی ظاهر شود. خانواده هنوز اجاره یا قسط خانه می پردازد، مواد غذایی می خرد، خودرو دارد و شاید سالی یک بار سفر برود، اما دیگر نمی تواند زمان، سرعت، پزشک و محل درمان خود را مانند گذشته انتخاب کند.

نشانه فرسایش طبقه متوسط فقط کوچک شدن خانه، کاهش خرید یا حذف سفر نیست؛ گاهی در فاصله ای دیده می شود که میان دو ویزیت پزشک ایجاد شده، در دندانی که درمانش عقب افتاده، در آزمایشی که به ماه بعد موکول شده یا در بازنشسته ای که برای صرفه جویی، داروی خود را دیرتر تهیه می کند.

عدالت در سلامت فقط این نیست که در بیمارستان دولتی به روی مردم بسته نباشد. عدالت زمانی محقق می شود که یک کارمند، بازنشسته یا خانواده متوسط برای درمان مجبور نباشد میان خالی شدن حساب بانکی، مصرف پس انداز، ازدست دادن مرخصی و عقب انداختن بیماری یکی را انتخاب کند.