محمد شریفی مقدم، دبیرکل خانه پرستار، در اعتماد نوشت: بحران پرستاری در ایران دو بعد دارد: اول کمبود تعداد پرستاران نسبت به جمعیت و استاندارد جهانی و دوم شرایط دشوار کاری، فشارهای روحی و شغلی که باعث مهاجرت، تغییر شغل یا ترک حرفه می شود. هر دو عامل با هم منجر به کاهش کیفیت خدمات و محدودیت در دسترسی مردم به مراقبت های ایمن و مناسب شده است.

براساس گزارش وزارت بهداشت، نسبت پرستار به جمعیت در ایران تنها 1.8 به ازای هر هزار نفر است و استاندارد تعیین شده توسط وزارت بهداشت برای ارایه خدمات حداقلی به مردم، بالاتر از این مقدار است. تعداد شاغلان پرستاری حدود 130 هزار نفر است و مجموع کادر پرستاری کشور (دولتی، خصوصی، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح) حدود 250 هزار نفر تخمین زده می شود.

استاندارد جهانی نسبت پرستار به جمعیت به ازای هر هزار نفر، حدود 6 تا 9 نفر است؛ در حالی که در ایران این رقم تنها 1.8 نفر است. این کمبود مستقیم بر کیفیت خدمات و افزایش میزان مرگ و میر اثرگذار است. کمبود نیرو تنها بخشی از مشکل سیستم درمان است و بسیاری از پرستاران به دلیل حقوق پایین و شرایط دشوار کاری، تمایل به ترک شغل یا مهاجرت دارند.

در مقایسه با کشورهای دیگر، حقوق و مزایای پرستاران در ایران بسیار کمتر است در حالی که در بخش های دیگر مانند شهرداری، بانک ها و شرکت های نفت، درآمدها بالاست، پرستاران در بیمارستان ها از حقوق ثابت وکارانه پایین برخوردارند.

این تفاوت باعث می شود که پرستاران به سمت شغل هایی با درآمد بالاتر یا مهاجرت به کشورهای دیگر گرایش پیدا کنند، جایی که درآمد آن ها گاهی تا 10 برابر بیشتر است. کمبود پرستار در ایران یک مساله محلی نیست و در سطح جهانی نیز وجود دارد، اما کشورهای توسعه یافته مانند بلژیک نسبت پرستار به جمعیت خود را بیش از 10 نفر به ازای هر هزار نفر نگه داشته اند و برای حفظ این نسبت سرمایه گذاری می کنند.

در ایران، تلاش ها بیشتر برای جلوگیری از کاهش نسبت فعلی است که حتی آن نیز کمتر از استاندارد جهانی است. علاوه بر کمبود تعداد، نگهداشت نیروهای موجود نیز مشکل بزرگی است. بسیاری از پرستاران موقت و نیروهای طرحی پس از اتمام قرارداد یا دوره طرح از سیستم خارج می شوند.

همچنین انگیزه کافی برای ماندگاری پرستاران در این حرفه وجود ندارد و نتیجه این وضعیت خستگی، بی انگیزگی و کاهش تمرکز در نیروهای شاغل است. درنهایت، این مشکلات به کیفیت پایین خدمات و مخاطره آمیز شدن مراقبت های پزشکی برای مردم منجر می شود. در بیمارستان های دولتی، عدم وجود نیروی کافی و نظارت ناکافی بر نیروهای طرحی و رزیدنت ها باعث می شود خدمات ایمن به بیماران ارایه نشود.

وجه دیگری از کمبود نیرو به این شکل بروز می کند که مثلا پرستاری با سرماخوردگی شدید و تب بالا مجبور به حضور در محل کار می شود، چرا که کمبود نیرو اجازه غیبت نمی دهد. این مساله خطر انتقال بیماری را افزایش می دهد و نشان می دهد که هیچ مکانیزم حمایتی برای حفظ سلامت پرستاران وجود ندارد. مشکلات سیستم به اینجا محدود نمی شود.

پرستارانی که دچار بیماری های خاص هستند، مانند سرطان یا بیماری های عفونی، با وجود شرایط جسمی دشوار مجبور به کار در بخش های حساس می شوند. این در حالی است که در کشورهای توسعه یافته، وضعیت سلامت و کارکرد پرستاران به طور مستمر پایش می شود تا هم سلامت خود پرستاران و هم بیماران حفظ شود. در آن کشورها حتی خطاهای پزشکی و پرستاری به طور شفاف ثبت و بررسی می شوند و هدف اصلی تحلیل خطا، پیشگیری و اصلاح سیستم است، نه تنبیه فرد.

در ایران اما هرگونه خطای پرستاری با برخورد فوری و تنبیهی مواجه می شود و هیچ سیستم ثبت و پایش مناسبی وجود ندارد. مشابه این وضعیت در مورد مرگ و بیماری های روانی و جسمی پرستاران نیز صدق می کند. بسیاری از پرستاران به دلیل فشار کاری بالا، استرس مزمن و شرایط دشوار شغلی دچار افسردگی، اضطراب و حتی خودکشی می شوند، اما هیچ پایش و آماری رسمی برای علت های مرگ و آسیب های شغلی آن ها وجود ندارد.

این وضعیت باعث شده است که پرستاری در کشور ما به طور جدی با بحران مواجه شود. بیش از 60 هزار پرستار فارغ التحصیل بیکار هستند، آزمون های استخدامی رسمی پاسخ مناسبی دریافت نمی کنند و بسیاری ترجیح می دهند به دلیل شرایط دشوار شغلی، خانه نشینی، تغییر شغل یا مهاجرت را انتخاب کنند. در حالی که ظاهر مراسم و تقدیرها از پرستاران نشان دهنده وضعیت خوب آن هاست، واقعیت این است که پرستاران با فشار کاری شدید، حقوق پایین، کمبود نیرو و خطرات شغلی مواجه هستند و مردم نیز در دریافت خدمات سلامت آسیب می بینند.

پرستاری در کشور ما با شرایط بسیار دشواری روبه رو است. این شغل با مسوولیت بالا، مواجهه با مرگ و بیمار، فشارهای روحی و خطرات شغلی همراه است. بسیاری از پرستاران به دلیل شرایط سخت شغلی یا مهاجرت، شغل خود را تغییر داده و به محیط هایی با حقوق بهتر و حداقل خطر منتقل می شوند. مهاجرت پرستاران نیز یک چالش جدی است.

برآوردهای شخصی و گزارش های کاریابی ها نشان می دهد که سالانه حدود 3 هزار پرستار کشور را ترک می کنند. این مهاجرت عمدتا از طریق شرکت های کاریابی یا به صورت مستقیم اتفاق می افتد و آمار رسمی دقیقی از آن در دست نیست. افزایش هزینه صدور برگ صلاحیت حرفه ای 8-7 میلیون تومان، توسط سازمان نظام پرستاری به منظور کنترل مهاجرت انجام شده، اما واقعیت نشان می دهد که تمایل پرستاران به خروج از کشور کاهش نیافته است.

پرستاران تازه فارغ التحصیل نیز ملزم به گذراندن دوره طرح دوساله هستند که در آن مهارت های بالینی را تجربه می کنند، زیرا آموزش های دانشگاهی بیشتر جنبه تئوری دارد؛ علاوه بر این، بخشی از کادر پرستاری را نیروهای کمک پرستار و شرکتی تشکیل می دهند که ماندگاری آن ها در حرفه کوتاه است. یکی دیگر از مشکلات مهم نظام سلامت در ایران، فقدان برنامه جامع برای مراقبت از سالمندان است. در کشورهای توسعه یافته مانند آلمان، پرستاران در خانه ها و مراکز نگهداری سالمندان فعالیت می کنند و دولت برنامه های حمایتی مشخصی برای سالمندان دارد.

در ایران، خانواده ها اغلب توانایی مراقبت کافی از سالمندان را ندارند و دولت نیز حمایت لازم را ارایه نمی دهد که این مساله فشار کاری مضاعفی بر پرستاران وارد می کند و به بحران در ارایه خدمات منجر شده است. بحران پرستاری تنها به کمبود نیرو محدود نمی شود؛ کیفیت خدمات حتی در بیمارستان های مطرح و آموزشی تحت تاثیر قرار گرفته است.

نظام سلامت کشور با مساله تعارض منافع مواجه است که باعث کاهش کیفیت خدمات حتی در بخش های خصوصی نیز شده است. در بسیاری از کشورها، این موضوع سال ها پیش حل شده است؛ برای مثال در سنگاپور، کره، ژاپن و امریکا، مدیریت بیمارستان ها عمدتا توسط افراد غیرپزشک انجام می شود که دارای تخصص مدیریت و تجربه کافی هستند.

تنها درصد کمی از مدیران بیمارستان ها پزشک هستند و آن ها نیز دوره های مدیریت را گذرانده و در زمان مدیریت هیچ منفعت مالی مستقیم از عملکرد بیمارستان دریافت نمی کنند. در ایران، شرایط متفاوت است؛ اکثر روسای بیمارستان ها پزشک متخصص هستند و معمولا هیات علمی نیز هستند. این افراد غالبا نه دانش مدیریت، نه تجربه عملی مدیریت بیمارستانی دارند.

پرستاران و نیروهای طرحی بدون هیچ آموزش مدیریت، مجبور به هماهنگی میان بخش های مختلف بیمارستان، بیماران، همراهان، آزمایشگاه و سایر واحدها می شوند و مسوولیت های سنگینی بر عهده آن ها گذاشته می شود. مساله تعارض منافع مانند یک غده سرطانی در نظام سلامت است. منابع مالی هنگفتی وارد نظام سلامت می شود-برای مثال حدود 80 هزار میلیارد تومان در سال 1403- اما توزیع این منابع به گونه ای است که افراد و گروه های خاصی منفعت می برند و نظارت بر آن ها محدود است.

بسیاری از دانشگاه ها و سازمان های تابعه وزارت بهداشت از نظارت دیوان محاسبات مستثنا شده اند و این وضعیت، احتمال فساد و تخلفات مالی را افزایش می دهد. درنتیجه، هم پرستاران و هم مردم آسیب می بینند. پرستاران تحت فشار شدید کاری، کمبود نیرو و مدیریت ناکارآمد هستند و مردم نیز از خدمات بهداشتی و درمانی ایمن و با کیفیت بهره مند نمی شوند.

یکی از مسائل مهم دیگر در نظام مالیاتی و سلامت، نابرابری مالیات بین پرستاران و پزشکان است. پرستاران با درآمد محدود باید مالیات های قابل توجهی پرداخت کنند، درحالی که پزشکان هیات علمی، حتی اگر درآمد بسیار بالایی داشته باشند، تنها 10درصد مالیات می پردازند. این وضعیت ناشی از تعارض منافع گسترده در نظام سلامت است.

بسیاری از تصمیم گیرندگان، ازجمله برخی نمایندگان مجلس و مدیران، همزمان در بخش خصوصی و دانشگاه فعالیت می کنند و منفعت شخصی بر تصمیم گیری ها تاثیر می گذارد. این تعارض منافع باعث می شود تصمیمات کلان نظام سلامت به سمت سود شخصی برخی گروه ها سوق داده شود و توجه کافی به گروه های دیگر، به ویژه پرستاران و مردم، صورت نگیرد.

برای مثال، پرستاری که درآمد کمی دارد، باید با هزینه های زندگی و اجاره خانه مواجه شود و در عین حال به ارایه خدمات به مردم ادامه دهد. همچنین دسترسی مردم به خدمات درمانی به ویژه در بخش خصوصی تحت تاثیر هزینه های بالا و سیاست های ناعادلانه قرار دارد. نمونه ای از این وضعیت، بیمارانی است که به دلیل محدودیت های مالی و تصمیمات نادرست مدیریتی، دسترسی به درمان مناسب را از دست می دهند.

حتی در مواردی که درمان ممکن بوده، بیمار به دلیل هزینه بالا یا محدودیت های بیمارستان مجبور به تاخیر یا انصراف از درمان می شود که گاهی منجر به فوت بیماران می گردد. این شرایط نشان دهنده ضعف نظام نظارت، مدیریت و شفافیت در حوزه سلامت است و تاثیر مستقیم بر عدالت در ارایه خدمات و سلامت مردم دارد.