اکتبر، ماه جهانی اطلاع رسانی درباره سرطان پستان است که طبق تقویم ایرانی همزمان با نهم مهر تا نهم آبان است و تقریبا از سال 1389 وزارت بهداشت در ایران هم برنامه هایی برای آگاهی بخشی و حتی اجرای غربالگری های رایگان در این زمینه اجرا می کند. ابتدا طرح ها پایلوت و محدود بود و هر سال گسترده تر شد با وجود این هنوز برنامه ها کافی نیست.

به گزارش اعتماد، این نوع سرطان که البته در میان سایر سرطان ها به سرماخوردگی سرطان ها هم مشهور است در ایران نه تنها روند رو به افزایشی دارد که بازه سنی ابتلا به آن نسبت به کشورهای غربی پایین تر است. نرخ رشد سالانه ابتلا به سرطان پستان در کشور حدود 4 تا 6 درصد است و سالانه حدود 17 هزار تا 19 هزار مورد جدید ابتلا به سرطان پستان گزارش شده است که از این تعداد، حدود 6 تا 7 هزار نفر جان خود را از دست می دهند.

بررسی بیشتر آمارها نشان می دهد که سالانه از هر 100 هزار زن در ایران 30 تا 35 نفر به این بیماری مبتلا شده اند که روند آن رو به افزایش است. 20 تا 25 درصد از بیماران یعنی 3 هزار 400 تا 4 هزار و 250 نفر زیر 40 سال و کمتر از 5 درصد از آنان یعنی حدود 850 نفر زیر 30 سال هستند آن هم در شرایطی که سن ابتلا در ایران تقریبا 10 سال کمتر از میانگین کشورهای غربی است.

سودابه کاظمی اسکی، رییس انجمن علمی متخصصین زنان و زایمان ایران معتقد است دلیل کاهش سن ابتلا به این بیماری در ایران احتمالا به این موضوع برمی گردد که جمعیت ما نسبت به جمعیت کشورهای غربی جوان تر است.

او می گوید: میانگین سنی تشخیص این بیماری در زنان ایرانی 46 تا 51 سال است که این سن نسبت به میانگین سن کشورهای غربی 10 سال پایینتر است، بیشترین فراوانی آن هم در سن 40 تا 54 سال است و میانگین 46 و 48 سال هم بیشتر در افراد پریمنوپوزال (سال های پیش از یائسگی) دیده می شود. سالانه 17 هزار مبتلای جدید در این بیماری داریم که حدود 20 تا 25 درصد از آنان زیر 40 سال و کمتر از 5 درصد در سنین زیر 30 سال هستند.

البته آمارها کمی متفاوت است و جعفر جندقی، مدیرکل دفتر مدیریت بیماری های غیر واگیر معاونت بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی چند روز پیش اعلام کرد که سالانه بیش از 19 هزار مورد جدید ابتلا به این نوع سرطان در کشور ثبت می شود؛ یعنی به طور میانگین بیش از 50 مورد در روز یا حدود 2 مورد در ساعت.

رییس انجمن متخصصین زنان و زایمان ایران اما در توضیحات بیشتر درباره روند رو به افزایش و علت پایین آمدن سن ابتلا به این بیماری و برخی جزییات سرطان پستان در ایران توضیح می دهد: الگوهای خاصی از سرطان (مثل نوع تریپل نگاتیو ) که در زنان جوان تر بیشتر دیده می شود، در ایران نسبتا فراوان است.

علت این مساله چندعاملی است و عواملی همچون تغییر سبک زندگی، استرس، آلودگی هوا، مصرف غذاهای پرچرب و فرآوری شده، کاهش باروری، کم تحرکی یا افزایش شاخص توده بدنی (BMI) و کاهش تعداد افرادی که فرزند به دنیا می آورند یا به تعویق افتادن سن اولین بارداری در آن نقش دارند. همچنین کاهش سن شروع اولین قاعدگی، کاهش تمایل مادران به شیردهی، تغییر الگوی تغذیه و گرایش به سبک زندگی صنعتی از دیگر عوامل موثر در این روند به شمار می روند.

ضمن اینکه عواملی چون ازدواج در سن بالاتر، کاهش تعداد زایمان ها و شیردهی کمتر یا کوتاه تر از نظر بیولوژیک باعث می شوند تماس سلول های پستان با استروژن بیشتر شود و در نتیجه با افزایش خطر در سن پایین تر روبرو خواهیم بود.

از سوی دیگر، به دلیل جوان تر بودن ساختار جمعیتی ایران در مقایسه با کشورهای غربی، سهم بروز سرطان در میان جمعیت جوان کشور ما بیشتر است. همچنین برخی مطالعات انجام شده در کشورهای آسیایی، از جمله ایران، نشان می دهد که زیرگونه های تهاجمی تر سرطان در افراد جوان ایرانی شیوع بیشتری دارد. در این میان، نقش جهش های ژنتیکی در ژن BRCA1 نیز پررنگ تر و قابل توجه است.

آمار ابتلا به سرطان پستان در ایران روند صعودی دارد، این بیماری به یکی از بارزترین چالش های سلامت زنان کشور تبدیل شده است. طبق تازه ترین بررسی ها، سرطان پستان با سهم حدود 9/12 درصد از تمامی موارد سرطان در ایران، در صدر شیوع قرار دارد و طبق اطلاعات مقاله اپیدمیولوژی مولکولی سرطان پستان در ایران که تابستان سال 1402 در مجله تحقیقات زنان، زایمان و سرطان به چاپ رسیده است، سرطان پستان پنجمین علت اصلی مرگ ناشی از سرطان در سال 2020 بوده است.

آخرین میزان بروز استاندارد شده سنی سرطان سینه در ایران 35.8 بود و انتظار می رود تا پایان سال 2030 به بیش از 70 مورد در هر 100000 نفر افزایش یابد. میزان بروز سرطان سینه در ایران الگوی خوشه ای داشت، در حالی که استان های مرکزی دارای بالاترین فراوانی یعنی 72 مورد در هر 100 هزار نفر جمعیت هستند و استان های جنوب شرقی کمترین یعنی 5-11 مورد در هر 100 هزار نفر جمعیت.

مطالعات متعدد نشان داده اند که اوج بروز سرطان سینه در گروه سنی 40 تا 49 سال در ایران رخ داده است. همچنین بر اساس همین مقاله، افزایش سریع میزان بروز این بیماری در زنان جوان در مناطق مختلف کشور گزارش شده است. برخی زنان به دلیل ژن های معیوب ارثی مانند BRCA1 و BRCA2 بیشتر در معرض سرطان پستان هستند.

این ژن ها معمولا وظیفه جلوگیری از رشد سلول های سرطانی را دارند، اما وقتی جهش پیدا کنند، سلول ها بی رویه تقسیم شده و سرطان ایجاد می شود. علاوه بر این ژن ها، عوامل دیگری هم در بدن ایرانیان شناسایی شده که در پیشرفت سرطان نقش دارند، مانند مولکول هایی که رفتار ژن ها را کنترل می کنند، تغییرات اپی ژنتیکی یعنی تغییرات ناشی از محیط، سبک زندگی و هورمون ها، اختلال در مسیرهای پیام رسان سلولی، ضعف در سیستم ایمنی بدن و عوامل مربوط به استرس اکسیداتیو؛ رادیکال های آزاد و کمبود آنتی اکسیدان.

درباره سرطان پستان یک سوی ماجرا درمان است اما سمت و سوی دیگر آن، آگاهی درباره تشخیص و مراجعه است و این موضوع در مسیر غربالگری قرار دارد. در کشورهایی که پوشش غربالگری مناسب تری دارند، سرطان در مراحل اولیه تشخیص داده می شود بنابراین، درمان هم با سرعت و کیفیت بیشتر انجام می شود اما در ایران شرایط کمی متفاوت است و غربالگری سراسری و پایدار وجود ندارد. به گفته این پزشک و متخصص زنان هم یکی از چالش های موجود در کشور، ضعف فرهنگ غربالگری و نبود یک نظام منسجم در این حوزه است؛ به گونه ای که بسیاری از افراد تنها در زمان بروز علائم به مراکز درمانی مراجعه می کنند.

این کمبود غربالگری نظام مند موجب می شود که نرخ بروز و تشخیص سرطان در کشور ما، باوجود جوان تر بودن جمعیت، در مقایسه با برخی کشورهای دیگر بالاتر به نظر برسد: در ایران، چون غربالگری سراسری و منظم وجود ندارد، معمولا تشخیص وقتی اتفاق می افتد که بیماری در زنان جوان تر و در مراحل پیشرفته تر بروز کرده است. بررسی های سیستماتیک انجام شده نیز نشان می دهند که پایین بودن سن ابتلا را نمی توان تنها به یک عامل نسبت داد؛ بلکه مجموعه ای از عوامل زیستی، محیطی و ساختار جمعیتی در کنار یکدیگر دخیل هستند. به عبارت دیگر، این پدیده یک موضوع چندعاملی (مولتی فکتورالن) است و نمی توان یک عامل واحد را مقصر اصلی دانست.

گفتمان درباره غربالگری و آموزش اهمیت آن تقریبا از سال 1389 به طور جدی به ادبیات رسانه ای و پزشکی کشور اضافه شده و در ماه اکتبر، ماه جهانی مرتبط با این بیماری غربالگری رایگان و به صورت محدود در برخی نقاط کشور انجام می شود که البته آن هم بدون دردسر نیست و اغلب تعداد کمی، فرصت استفاده از این تسهیلات رایگان در میان صف های طولانی را پیدا می کنند.

چند روز پیش مرضیه لشکری، رییس اداره سرطان معاونت درمان وزارت بهداشت، با اشاره به برگزاری طرح ملی هفته ماموگرافی رایگان ؛ اعلام کرد که این طرح از 26 مهر تا 3 آبان 1404 در مراکز درمانی منتخب کشور اجرا می شود و زنان می توانند در این بازه زمانی به صورت رایگان ماموگرافی انجام دهند یا نوبت خود را رزرو کنند.

در لیستی که لینک آن در خبرگزاری ایسنا منتشر شده، نام 71 مرکز در استان های مختلف کشور برای غربالگری رایگان در جدول دیده می شود. طبق توضیحات جدول، هر کدام از این مراکز روزانه حدود ده بیمار را تحت پوشش قرار خواهند داد و این یعنی 71 مرکز به طور روزانه امکان انجام آزمایش برای حدود 710 بیمار را خواهند داشت و در کل یک هفته، تعداد افرادی که شانس دریافت خدمات غربالگری رایگان از این طریق را دارند در نهایت حدود 5 هزار در سراسر کشور است.

آسیه الفت بخش، معاون پژوهش و آموزش پژوهشکده سرطان معتمد جهاددانشگاهی هم چند روز پیش اعلام کرد که برنامه های این مرکز در این ایام در دو محور اصلی غربالگری و آموزش طراحی شده است و در حوزه غربالگری، با همکاری شهرداری تهران در چند منطقه از شهر، خدمات معاینه رایگان زنان ارایه می شود: در حال حاضر این طرح در مناطق 2.4، 16.19 و 3 تهران اجرا می شود و بانوان می توانند برای دریافت نوبت معاینه رایگان با شماره 88641398 تماس بگیرند. این خدمات تا پایان ماه اکتبر (9 آبان) در ساختمان شماره یک پژوهشگاه، واقع در میدان ونک، ابتدای گاندی جنوبی، ارایه می شود.

غربالگری در این سطح هنوز کافی نیست مخصوصا اینکه گفته می شود روزانه بیش از 50 زن به این بیماری مبتلا می شوند اما همین اقدامات هم خالی از لطف نیست و باید امیدوار بود که هر سال پوشش، تعداد و ظرفیت مراکز و بودجه آن در وزارت بهداشت افزایش یابد و به جمعیت هدف، یعنی افرادی که اغلب به خاطر نبود آگاهی و مشکلات مالی آزمایش های تشخیصی را پشت گوش می اندازند، برسد.

رییس انجمن متخصصین زنان و زایمان ایران در این باره می گوید: وزارت بهداشت پویش هایی را برای غربالگری سرطان های شایع مانند سرطان کولون و سرطان پستان در کشور اجرا کرده و این اقدامات را به صورت نظام مند پیش می برد. در برخی استان ها نیز ارایه این خدمات، به ویژه برای افراد 40 تا 72 سال، به صورت رایگان انجام می شود. همچنین هر سال از 9 مهر تا 9 آبان، با هماهنگی وزارت بهداشت، پویش ملی سلامت با هدف ارتقای آگاهی و پیشگیری از سرطان برگزار می گردد.

در این طرح، کانون های بسیج، دانشگاه های علوم پزشکی و مراکز بهداشت-به ویژه مراکز جامع خدمات سلامت- به عنوان بازوی اجرایی فعالیت می کنند. علاوه بر این، در درمانگاه های دولتی نیز متخصصان زنان و ماماها با ارایه خدمات معاینه و ارزیابی رایگان برای بانوان مراجعه کننده، در راستای تشویق به خودمراقبتی و انجام غربالگری هایی مانند ماموگرافی و سونوگرافی ایفای نقش می کنند.

با وجود این اما او هم معتقد است که این پوشش ها کافی نیست ضمن اینکه بسیاری از زنان در ایران به دلیل تابوهای فرهنگی، ترس از مراجعه یا مشکلات اقتصادی، دیرتر برای معاینه مراجعه می کنند در نتیجه، سرطان در مراحل زودتر از نظر سنی اما دیرتر از نظر پیشرفت بیماری شناسایی می شود: تفاوت بزرگی از نظر دسترسی بین استان ها، شهر و روستا، سطح سواد، وضعیت اقتصادی و سطح بیمه وجود دارد. مثلا منطقه شهری تهران نرخ بیشتری دارد نسبت به مناطق کمتر توسعه یافته. گزارش ها به موانعی مانند هزینه بالا ، عدم آگاهی و فرهنگ پیشگیری ، باور به سرنوشت/قضا و قدر و کمبود زیرساخت ها اشاره می کنند.

گرچه طرح هایی مثل هفته ماموگرافی رایگان در سال 1404 در ایران اجرا شده اند تا دسترسی را افزایش دهند، اما داده ها نشان می دهند که هنوز برنامه ملی جامعِ غربالگری با پوشش سراسری و مستمر وجود ندارد. دولت و وزارت بهداشت ایران منابع و بودجه ای برای پیشگیری (و تشخیص زودرس) بیماری ها به ویژه سرطان دیده اند، اما تخصیص منظم، پایدار و کامل منابع و همچنین اجرای یک برنامه منسجم ملی با پوشش کامل هنوز با چالش هایی مواجه است.

در کنار همه این موارد بحث دیگری تحت عنوان خطای تشخیصی وجود دارد که گاهی درمان را با اختلال مواجه می کند. یکی از بیماران مبتلا به سرطان پستان که در سال 1402 بیماری او تشخیص داده شد و حالا پس از جراحی، شیمی درمانی و پرتو درمانی تقریبا آن را تحت کنترل در آورده است، دیروز تجربه خود از روند تشخیص و درمان بیماری را با ما در میان گذاشت.

او می گوید که خطای پزشکی در تشخیص باعث شد که بیماری او تقریبا 4 تا 5 ماه دیرتر تشخیص داده شود: من به طور مرتب چکاب انجام می دادم، با این حال، تشخیص اولیه در سونوگرافی اشتباه بود و وجود توده حدود چهار تا پنج ماه نادیده گرفته شد.

بیماری او در نهایت پس از ماموگرافی در سطح دوم تشخیص داده شد، پیش از جراحی 18 تا 20 جلسه شیمی درمانی را پشت سر گذاشت و بعد از آن هم جلسات شیمی درمانی و پرتو درمانی ادامه پیدا کرد و حالا تحت چکاب های سالانه و هر شش ماه یک بار است. یکی از مهم ترین مسائلی که این زن 43ساله در گفت وگوها بارها به آن اشاره کرد بحث های مالی و دارویی بود که به شدت بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد.

در واقع بیمه تامین اجتماعی و بیمه های تکمیلی آنطور که باید در زمینه درمان و دارو پوشش خوبی ندارند و بیمار باید ساعت ها در صف های طولانی برای دریافت دارو در داروخانه های خاص بایستد و در نهایت هم باید هزینه زیادی بابت آن از جیب پرداخت کند: هزینه هر تزریق برای من حدود یک میلیون تومان است و بیمه تکمیلی تنها حدود 100 هزار تومان پوشش می دهد. سال 1402 هم هزینه بعضی از تزریق ها 4 میلیون تومان بود و بیمه فقط 360 هزار تومان آن را پراخت می کرد. مراکز دولتی بسیار شلوغ است و مراکز خصوصی هم اغلب تحت پوشش بیمه نیستند و هزینه های بسیار زیادی دارند. مبلغ پرتو درمانی من اسفند 1402 در یکی از همین بیمارستان های دولتی حدود 30 میلیون تومان شد و این مبلغ البته در بیمارستان های غیر دولتی تا 300 میلیون تومان هزینه داشت.

هزینه های بالای دارو و درمان این بیماری در کنار هزینه های پنهانی چون تغذیه، رفت و آمد و بسیاری از ملاحظات دیگر فشار زیادی را بر این بیماران تحمیل می کند آن هم در شرایطی که تعداد جراحان متخصص در حوزه سرطان پستان هم چندان زیاد نیست. عمل جراحی تخلیه پستان هم اغلب در بیمارستان های غیر دولتی انجام می شود و بیمار باید چندین ماه منتظر بماند تا مبلغی را از بیمه تکمیلی دریافت کند، حتی اگر مثل این بیمار دارای دو بیمه تکمیلی باشد.

اینکه زنان در چه استان هایی بیشتر درگیر این بیماری هستند سوال دیگری است که سودابه کاظمی، رییس انجمن متخصصین زنان و زایمان ایران به آن پاسخ می دهد.

او می گوید که در استان های مرکزی کشور از جمله اصفهان، یزد و تهران نرخ بالاتری از این بیماری گزارش شده است: سبک زندگی در این استان ها صنعتی تر است، شهری تر و بزرگ تر هستند و جمعیت آن ها نیز بیشتر است. سبک زندگی مردم در این شهرها غربی تر است فعالیت بدنی کمتری دارند، کم تحرک هستند و نرخ چاقی آن ها بیشتر است، کمتر و دیرتر باردار می شوند، شیردهی آن ها کمتر است و مصرف هورمون و اوسی پی ها هم در میان آن ها افزایش یافته است و البته که دسترسی گزارش دهی زنان در این شهرها هم بیشتر است. به همین دلایل ضریب ابتلا و تشخیص بالاتر است.

به هر حال ممکن است که این نرخ گزارش شده فقط به خاطر گزارش بیشتر و تشخیص زود هنگام باشد نه حتما متناسب با نرخ واقعی. البته نمی توان از این تماس با مواد کارسینوژن هم گذشت، عوامل محیطی ضرر داری که ممکن است زنان در این استان های مرکزی و صنعتی کشور بیشتر در تماس با آن باشند اگرچه همچنان هم شواهد قطعی برای آن وجود ندارد. تهران به عنوان شهری با جمعیت بالا، الگوی زندگی مدرن تری نسبت به مناطق روستایی یا کم جمعیت دارد که این خود یکی از دلایل افزایش شیوع سرطان پستان است.

مصرف قرص های ضدبارداری و درمان های جایگزین هورمونی در دوران یائسگی در مناطق شهری بیشتر مشاهده می شود. مطالعات محلی در تهران نشان می دهند که زنان تهرانی به طور میانگین نخستین فرزند خود را در سن بالاتری به دنیا می آورند و میزان شیردهی کمتر است؛ هر دو عامل خطر ابتلا به سرطان پستان را افزایش می دهند.

به گفته این متخصص زنان در تهران و شهرهای بزرگ، تعداد مراکز درمانی و تشخیصی، مانند مراکز ماموگرافی، کلینیک های تخصصی و مراکز آنکولوژی، بسیار بیشتر است بنابراین، این دسترسی بهتر نیز باعث می شود موارد بیشتری تشخیص داده شوند، حتی اگر میزان واقعی بروز بیماری در سطح ملی یکسان باشد: علاوه بر این، برخی پژوهش ها نشان داده اند که آلودگی هوا، به ویژه ذرات معلق و ترکیبات آلی فرار، می تواند با افزایش خطر برخی سرطان ها از جمله سرطان پستان مرتبط باشد. تهران یکی از آلوده ترین شهرهای ایران است و این عامل محیطی می تواند موثر باشد. زنان تهرانی معمولا سطح تحصیلات بالاتری دارند، به اطلاعات رسانه ای و پزشکی دسترسی بیشتری دارند و از برنامه های غربالگری آگاه تر هستند. نتیجه این شرایط، افزایش نرخ انجام ماموگرافی و مراجعه برای بررسی های تشخیصی و در نهایت افزایش آمار بروز ظاهری بیماری است.

این پزشک و متخصص زنان نرخ بقای 5ساله را بر اساس متا آنالیز 21 مطالعه در ایران 69 درصد اعلام کرده و بعد به این موضوع می پردازد که 70 درصد سرطان ها قابل پیشگیری است منت ها به شرط تشخیص زود هنگام: غربالگری می تواند شانس درمان را بالا ببرد. مرکز تحقیقات سرطان در کشور اعلام کرده است که 71 و سه دهم درصد سرطان ها در مرحله یک و دو سرطان کشف می شد و درصد کشف 27 و سه دهم از موارد هم استیج سه و چهار است.

او در نهایت باز هم بر اهمیت غربالگری تاکید کرده و می گوید: ضرورت انجام غربالگری از سن 40 سال به بالا بسیار مهم است. افرادی که بستگان درجه یک یا دو آن ها مبتلا به سرطان پستان، کولون یا رحم بوده اند یا دارای جهش های ژنتیکی پرخطر هستند، در گروه پرخطر قرار می گیرند و نیازمند پیگیری های دقیق تر و منظم تری تحت نظر پزشک متخصص زنان یا جراح پستان خواهند بود.

همچنین توصیه می شود ازدواج و فرزندآوری در سنین مناسب انجام شود و مادران از مزایای شیردهی بهره مند شوند. انتخاب سبک زندگی سالم، شامل انجام ورزش های هوازی حداقل 30 دقیقه در اغلب روزهای هفته، نقش مهمی در پیشگیری دارد. کاظمی معتقد است که همچنان کنترل وزن و جلوگیری از چاقی از عوامل کلیدی در کاهش خطر ابتلا به سرطان است؛ گنجاندن مواد غذایی غنی از آنتی اکسیدان، میوه و سبزیجات در رژیم غذایی روزانه همچنان هم برای پیشگیری توصیه می شود. علاوه بر این، پرهیز از بی تحرکی، کاهش مصرف غذاهای فرآوری شده حاوی نگه دارنده ها و نیترات و دوری از سبک زندگی کاملا صنعتی، می تواند در کاهش خطر ابتلا به سرطان موثر باشد.