بیش از دو دهه است که برنامه پزشک خانواده به عنوان یکی از مهم ترین طرح های متحول کننده نظام سلامت در ایران مطرح شده، اما همچنان در پیچ وخم وعده ها و کمبود منابع گرفتار مانده است. این برنامه که هدف اصلی آن ارتقای کیفیت خدمات بهداشتی -درمانی، دسترسی عادلانه مردم به خدمات سلامت و کاهش هزینه های تحمیلی به خانواده هاست، نیازمند بستری گسترده از زیرساخت های فنی، انسانی و مالی است؛ زیرساخت هایی که بخش بزرگی از آن هنوز در حد طرح و برنامه باقی مانده است.

به گزارش تسنیم، کارشناسان سلامت بارها تأکید کرده اند که اجرای فراگیر پزشک خانواده بدون شبکه ای منسجم از پرونده های الکترونیک سلامت، ارتباط یکپارچه میان مراکز بهداشتی و بیمارستانی، سامانه های ارجاع الکترونیک و همچنین آموزش و جذب نیروهای متخصص به ویژه پزشکان عمومی و مراقبین سلامت امکان پذیر نخواهد بود. در کنار این نیازها، کمبود اعتبارات پایدار و تخصیص ناکافی بودجه های سالانه همواره بزرگ ترین مانع بر سر راه عملیاتی شدن این برنامه عنوان شده است.

در دو دهه گذشته، دولت های مختلف با رویکردها و شعارهای متفاوت بر لزوم اجرای برنامه تأکید کرده اند و تقریباً همه وزرای بهداشت در دوره های خود وعده اجرای سراسری پزشک خانواده را داده اند؛ وعده هایی که یا به شکل محدود و پایلوت در چند استان به اجرا درآمده و یا در مرحله برنامه ریزی باقی مانده است. نتیجه این تعلل، تداوم فشار مالی بر دوش مردم، سردرگمی در مسیر ارجاع بیماران و نارضایتی روزافزون جامعه پزشکی از نبود نظام منسجم در ارائه خدمات بوده است.

اکنون که بار دیگر بحث اجرای جدی این برنامه در سطح ملی مطرح می شود، نگاه ها متوجه این پرسش اساسی است که آیا زیرساخت های کلیدی موردنیاز، فراهم شده است یا باز هم تکرار چرخه وعده ها و توقف ها در انتظار نظام سلامت ایران خواهد بود.

در همین راستا به گفت وگو با ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده پرداختیم. در بخش اول این گفت وگو به چالش های اجرای پزشکی خانواده در کشور پرداختیم که مشروح آن را در 2 دهه آزمون و خطا برای اجرای پزشک خانواده/ حلقه های مفقوده اجرا در سراسر کشور می خوانید.

در بخش دوم این گفت وگو به زیرساخت های الکترونیکی موردنیاز برای اجرای این برنامه پرداختیم که مشروح آن را در ادامه می خوانید:

آیا زیرساخت های الکترونیکی موردنیاز برای اجرای برنامه پزشکی خانواده توسط وزارت بهداشت فراهم و آماده سازی شده است؟

سلامت دیجیتال در جهان امروز، نه تنها یک ابزار فناورانه بلکه ضرورتی راهبردی برای تحقق عدالت بهداشت و درمان، کاهش هزینه ها و ارتقای کیفیت خدمات سلامت است. در ایران، ماده 69 قانون برنامه پنج ساله هفتم توسعه، با نگاهی دقیق و آینده نگر، مسیر تحول سلامت الکترونیک را ترسیم کرده است. این ماده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را مکلف کرده تا در بازه های زمانی مشخص، زیرساخت های فنی، حقوقی و اجرایی لازم را فراهم آورد.

مطابق بند الف-1 ماده 69، وزارت بهداشت موظف بود ظرف دو سال از لازم الاجرا شدن قانون، با آماده سازی مراکز امن داده و استقرار امضای الکترونیکی، کلیه سامانه های مرتبط با خدمات سلامت را به صورت یکپارچه به یکدیگر متصل کند. این سامانه ها شامل سامانه های بیمارستانی، نسخه نویسی و نسخه پیچی سرپایی، نرم افزارهای سطح اول خدمات بهداشتی، سامانه پایش و ممیزی اسناد سلامت و سامانه های خودمراقبتی بودند.

اطلاعات تولید شده باید در پایگاه ملی سلامت ذخیره سازی می شد و با رعایت قانون مدیریت داده ها، در اختیار افراد مجاز قرار می گرفت. با این حال، گزارش های منتشر شده نشان می دهد که این اتصال یکپارچه هنوز محقق نشده است. سامانه ها همچنان به صورت جزیره ای عمل می کنند، مرکز آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت نتوانسته مدیریت تجمیع داده ها را عملی کند، امضای الکترونیکی در بسیاری از مراکز درمانی مستقر نشده و پایگاه ملی سلامت، آن گونه که در قانون تعریف شده، شکل نگرفته است.

معضلات ناشی از فراهم سازی این زیرساخت ها بر ارائه خدمات نیز تأثیر گذاشته است؟

بله، این وضعیت موجب شده پزشکان کماکان به اطلاعات جامع بیماران دسترسی نداشته باشند، دوباره کاری در تجویز و درمان افزایش یابد، هزینه ها برای بیماران و بیمه ها بالا برود و کیفیت خدمات درمانی مطلوب نباشد.

وزارت بهداشت چه قدر توانسته به اهداف موردنظر برای اجرای واقعی سلامت الکترونیک نزدیک شود؟

عملکرد مرکز آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت، به ویژه در سطح راهبری، نقش تعیین کننده ای در وضعیت فعلی داشته است. شواهد موجود از گزارش های رسمی و مشاهدات میدانی نشان می دهد که جهت گیری های اجرایی این مرکز، به جای تمرکز بر تحقق معماری یکپارچه سلامت الکترونیک، به سمت پروژه هایی رفته که هم راستا با نقشه راه قانونی نبوده اند.

عدم شکل گیری پایگاه ملی سلامت، فقدان اتصال سامانه ها و نبود امضای الکترونیکی در مراکز درمانی، همگی نشانه هایی از این فاصله گیری از اهداف مصوب هستند. انتظار می رفت مدیریت این مرکز با رویکردی مشارکتی، ضمن بهره گیری از ظرفیت های تخصصی و مشورت با ذی نفعان، مسیر اجرای سلامت دیجیتال را به صورت شفاف و هدفمند هدایت کند اما آنچه در عمل مشاهده شده، پراکندگی در تصمیم گیری ها، اجرای پروژه های موازی و نبود پاسخگویی دقیق نسبت به تعهدات قانونی بوده است.

این وضعیت، نه تنها اعتماد عمومی را کاهش داده، بلکه موجب سردرگمی شرکت های فناوری و افزایش هزینه های درمانی شده است.

وزارت بهداشت همچنین موظف بود ظرف سه ماه از لازم الاجرا شدن قانون، سند نقشه راه سلامت الکترونیک کشور را تهیه و به تصویب هیأت وزیران برساند. هدف این سند، استقرار نظام معماری یکپارچه سلامت الکترونیک بود. اگرچه آیین نامه هایی در این زمینه منتشر شده اند، اما به نظر می رسد سند جامع و عملیاتی نقشه راه، با مشارکت همه ذی نفعان و با ضمانت اجرایی کافی، هنوز تدوین نشده یا به مرحله اجرا نرسیده است.

نبود مسیر مشخص برای توسعه سلامت دیجیتال، اجرای پراکنده و غیر هم راستا توسط نهادهای مختلف و کاهش اعتماد شرکت های فناوری به همکاری با وزارت بهداشت از جمله پیامدهای این خلأ هستند.

از دیگر تکالیف وزارت بهداشت در ماده 69، تدوین مقررات لازم برای ارائه خدمات یکپارچه سلامت الکترونیکی مبتنی بر نظام تنظیم گری (رگولاتوری) و کاروری (اپراتوری) بود. این مقررات باید ظرف 6 ماه اول اجرای برنامه تهیه، تصویب و ابلاغ می شدند. همچنین وزارت بهداشت موظف بود از ابتدای سال دوم برنامه، از طریق فراخوان و ارزیابی، به شرکت های دارای صلاحیت، مجوز اپراتوری سلامت الکترونیکی اعطا کند.

در حال حاضر برخی نرم افزارهای سلامت در حال ارائه برخی خدمات بر بستر الکترونیک هستند، آیا در این حوزه ساماندهی مناسبی از سوی وزارت بهداشت صورت گرفته است؟

بررسی ها نشان می دهد که فراخوان رسمی برای انتخاب اپراتورها انجام نشده و شرکت هایی که در این حوزه فعال شده اند، بدون رقابت سالم و شفاف انتخاب شده اند. برخی گزارش ها از ترک تشریفات در مناقصه ها حکایت دارند. نرم افزارهای سلامت به جای تعامل با اپراتورها، مستقیماً با حاکمیت در تماس هستند.

نبود نظام تنظیم گری باعث بی نظمی در حوزه سلامت دیجیتال شده، شرکت های فاقد صلاحیت وارد چرخه خدمات شده اند، مردم در چرخه ارجاع دچار سردرگمی شده اند و هزینه های درمان به طور سرسام آور افزایش یافته اند.

در شرایط فعلی که زیرساخت های سلامت الکترونیک به خوبی فراهم نشده چه قدر با اجرای پزشک خانواده فاصله داریم؟

اجرای پزشک خانواده، یکی از اهداف کلیدی نظام سلامت است. این نظام مبتنی بر ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت و تعامل سطح اول با سطوح تخصصی است اما بدون زیرساخت های تنظیم گری و کاروری، این نظام قابل اجرا نیست. در حال حاضر، پزشک خانواده در بسیاری از مناطق کشور به صورت ناقص یا غیرمؤثر اجرا می شود. نبود پرونده الکترونیک، عدم اتصال سامانه ها و نبود اپراتورهای سلامت باعث شده این طرح نتواند به اهداف خود برسد.

مردم در مسیر ارجاع بین سطح اول، دوم و سوم خدمات درمانی دچار سردرگمی شده اند. بیمه ها نیز به دلیل نبود استحقاق سنجی دقیق، با چالش های مالی مواجه اند. وقتی وعده های قانونی اجرا نمی شوند، اعتماد عمومی به تحول دیجیتال در سلامت کاهش می یابد. پزشکان، بیماران و شرکت های فناوری همگی دچار تردید در مشارکت می شوند.

اگر ماده 69 اجرا می شد، پزشک خانواده به صورت واقعی و مؤثرتر قابلیت اجرایی داشت، ارجاع بیماران به سطوح تخصصی با دقت و سرعت انجام می گرفت، داده های سلامت به صورت امن و متمرکز ذخیره می شدند، بیمه ها خدمات را بر اساس داده های واقعی و به روز ارائه می دادند، شرکت های فناوری در فضای رقابتی سالم، خدمات نوآورانه ارائه می کردند، رضایتمندی بیماران افزایش می یافت و هزینه ها کاهش می یافت.

در این شرایط، انتظار می رود وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و قائم مقام ایشان در صورت صلاحدید، شخصاً و به صورت فوری، در این موضوع ورود کند. سلامت دیجیتال نه تنها یک پروژه فناورانه بلکه یک مسئولیت ملی است. ورود مستقیم وزیر محترم با نگاه سلامت محور، می تواند مسیر اجرای قانون را به ریل اصلی بازگرداند، لابی گری ها را کنترل و اعتماد عمومی را احیا کند.

در این زمینه پیشنهاد می شود کمیته ای مستقل با حضور نمایندگان جامعه پزشکی، متخصصان فناوری اطلاعات در سراسر کشور و نهادهای نظارتی برای پایش اجرای ماده 69 تشکیل شود. همچنین لازم است گزارش های شفاف و دوره ای از وضعیت پیشرفت پروژه ها منتشر شود تا مردم و ذی نفعان در جریان امور قرار گیرند.