وزیر بهداشت امروز به مجلس می رود تا درباره چگونگی اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، به اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گزارش بدهد.

به گزارش اعتماد، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، تکلیف دولت ها در 20 سال اخیر بوده ولی تا امروز، این برنامه فقط در دو استان فارس و مازندران و آن هم به صورت ناقص اجرا شده است. مانع اصلی اجرا نشدن این برنامه کلیدی، بی پولی نظام سلامت ایران بوده و هست. اختصاص نیافتن بودجه کافی برای اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران، در حالی است که در این 20 سال 8 وزیر با دیدگاه های سیاسی متفاوت بر کرسی وزارت بهداشت نشسته اند اما همگی در این قول متفق بوده اند که تنها راه برقراری عدالت در سلامت و ارائه عادلانه خدمات بهداشت و درمان برای همه مردم و کاهش هزینه های نظام سلامت، اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است.

با وجود این تفکر مشترک اما تا پیش از دولت چهاردهم، سرمایه گذاری برای اجرای این طرح کلیدی جدی گرفته نشد و بنابراین، طرحی که از ماه های پایانی فعالیت دولت هشتم و از برنامه چهارم توسعه (1384) تاکنون به عنوان تکلیف دولت ها مورد تاکید قرار گرفته، جز در مقاطعی کوتاه و آن هم در حد رفع وظیفه اما با اشتباهات زیاد و ایجاد نارضایتی های فراوان هم در مردم و هم در ارائه دهندگان خدمات سلامت، تا امروز فقط خطوطی روی کاغذ بوده و بس.

اواخر مهر پارسال و در اولین هفته های فعالیت دولت چهاردهم، رییس جمهور جلسه ای با حضور وزیر بهداشت، رییس سازمان برنامه و بودجه و معاون پارلمانی دولت برگزار کرد تا وضعیت اعتبارات مورد نیاز اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع بررسی شود. میزبانی مسعود پزشکیان در این جلسه دو علت داشت؛ رییس جمهور به عنوان رییس قوه مجریه و رییس کابینه، باید بر اجرای طرحی که قرار است تمام جمعیت کشور را تحت پوشش قرار بدهد نظارت داشته باشد و از جزییات آن مطلع باشد و حتی در زمان مقتضی، اعمال نظر کند.

اما دلیل دوم حتی مهم تر بود. برنامه چهارم توسعه در سال 1383 نوشته و تصویب شد و از ابتدای سال 1384 به اجرا درآمد و آغاز اجرای برنامه با آخرین ماه های وزارت مسعود پزشکیان مصادف شد. وزیر بهداشت در این ماه های آخر وزارت، تقریبا تمام برنامه های غیر ضروری حوزه سلامت را تعطیل کرد تا تکلیف قانون را کلید بزند. اجرای نسخه اولیه پزشک خانواده و نظام ارجاع هم مربوط به همین آخرین ماه های وزارت مسعود پزشکیان است.

وزیر بهداشت در آن زمان با نگاه خوش بینانه باور داشت که دولت های جدید هم همین مسیر را ادامه می دهند و بالاخره بعد از 26 سال، یک نسخه قانونی و عادلانه برای ارائه خدمات سلامت پیچیده می شود که البته در سال های بعد این گونه نشد و هم کمبود نیروی متخصص و هم کمبود اعتبارات و هم نقص زیرساخت ها و تکمیل نشدن شبکه ارائه خدمات بهداشت و درمان در کشور، سنگ های بزرگی بود که بر سر راه این هدف قانونی قرار گرفت.

از شهریور پارسال که کابینه چهاردهم فعالیت خود را آغاز کرد، پزشکیان باز هم امیدوار شد که با حضور وزیری که همچون خود او معتقد به تحقق عدالت در سلامت به شرط اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است، می تواند این تکلیف قانونی را بعد از 20 سال تاخیر، به مرحله اجرای واقعی برساند. به همین دلیل هم جلسه مهرماه پارسال نهاد ریاست جمهوری، یک میزبان ویژه داشت؛ رییس جمهوری که در دوره وزارتش، تجربه اجرای اولیه طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع را داشت و بنابراین، کاستی ها و اشکالات موجود را بهتر از همتایانش در دولت های قبل درک می کرد.

اما در همان جلسه هم مهم ترین چالش، بودجه مورد نیاز اجرای طرح بود و در همان جلسه معلوم شد که دولت سیزدهم، برای اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع در سال 1403، هیچ بودجه ای در نظر نگرفته بود. در همان جلسه، مقرر شد که 30 هزار میلیارد تومان برای اولین قدم ها اختصاص داده شود اما از پارسال تا حالا، ارقام متفاوتی به عنوان اعتبار مورد نیاز طرح مطرح شده است. وزیر بهداشت کلید اصلی حل مشکل را در افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص ملی می داند و معتقد است که با افزایش این سهم به حداقل 7 درصد از تولید ناخالص ملی، مشکلات بودجه ای برای اجرای این طرح کلیدی هم برطرف خواهد شد.

وزیر بهداشت در طول یک سال وزارت و در گفت وگوهای رسانه ای خود هم این نکته را مورد تاکید قرار داده چنان که دو هفته قبل هم در جواب بابت چگونگی برقراری عدالت در سلامت گفت: برای تامین عدالت در سلامت، دو پیش نیاز وجود دارد. پیش نیاز اول، وجود یک ساختار عدالت محور است که به اعتقاد ما و اکثر کشورهای دنیا، این ساختار عدالت محور، همان نظام پزشکی خانواده و ارجاع است. با اجرای این نظام، برای فقیرترین شهروند ایران هم مسیر مشخص و دسترسی مشخص به پزشک و متخصص و بستری و بیمارستان با سه سطح منظم و مختلف طی می شود.

پیش نیاز دوم تحقق عدالت در سلامت، افزایش سهم حوزه سلامت از تولید ناخالص ملی براساس برنامه های توسعه است. طبق برنامه های توسعه، این سهم برای نظام سلامت ایران باید معادل کشورهای منطقه افزایش یافته و به 7درصد برسد. طبیعی است که هر چه از این سطح و از این رقم سهم پایین تر بیاییم، کاهش کیفیت در حوزه سلامت را شاهد خواهیم بود. باتوجه به این پیش نیازها، اجرای نظام ارجاع را از همین امسال و به صورت تدریجی آغاز می کنیم و البته اجرای این نظام، کار یک روز نیست چنان که در تمام کشورها هم زمانبر بود.

در کشور ترکیه، پیاده سازی و شروع و اجرای نظام ارجاع 10 سال طول کشید و در کشور انگلیس، این مراحل بیش از 30 سال زمان برد. احساس ما این است که در مقایسه با سایر کشورها، می توانیم با سرعت بیشتری این مراحل را طی کرده و اجرای نظام ارجاع را از همین امسال آغاز کنیم. البته تامین منابع ارتباط مستقیم با مسائل کشور دارد. اگر کشور در شرایط باثبات باشد، بودجه ها تامین می شود و اگر در شرایط جنگی قرار بگیرد، حجمی از بودجه های موردنیاز اجرای این پیش نیازها ممکن است در محل دیگری صرف شود.

طی هفته اخیر نیز محمدرضا ظفرقندی، هم بر ضرورت تامین اعتبارات مورد نیاز و هم بر ضرورت اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع تاکید کرد چنان که در گفت وگو با خبرگزاری ایسنا، اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع را از برنامه های اصلی دولت چهاردهم خواند و گفت: ساختار نظام سلامت، یکی از سه رکن اصلی حوزه سلامت است. ساختار نظام سلامت در همه دنیا یک شکل و شیوه ای دارد و در بسیاری از کشورهای دنیا پزشکی خانواده ونظام ارجاع این ساختار را تشکیل می دهد.

هدف این ساختار نیز آن است که هر فردی ولو از اقشار نیازمند و محروم، بتواند از یک مسیر مطمئن و توام با احترام عبور کند و خدمات مورد نیاز سلامت را دریافت کند و به تعبیری در این مسیر جز رنج بیماری رنج دیگری نداشته باشد. این معنای پزشکی خانواده و نظام ارجاع است.البته در این میان اگر کسی هم خواستار طی مسیر دیگری باشد، راه بسته نیست و می تواند با پرداخت هزینه در مسیر دلخواه خود خدمات مورد نیاز را دریافت کند.

اما آن مسیری که وظیفه دولتی، حکومتی و وظیفه وجدانی و اخلاقی است همین مسیر پزشکی خانواده و نظام ارجاع است که باید تامین شود. این تکلیف، چهار دوره در برنامه های پنج ساله کشور دیده شده بود اما به دلیل مشکلاتی انجام نشده است.در این دوره بدون اغراق، صدها ساعت کار و جلسه کارشناسی برای انجام مقدمات برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع برقرار شده و در چندین جلسه نیز رییس جمهور خود شخصا حضور یافته، البته قاعدتا انجام این کار به میزان تامین منابع نیز وابسته است.

آنچه در بودجه است روی کاغذ است و قاعدتا ما بر اساس آن بودجه و اعتباری که تامین می شود، پیش می رویم. در مجموع برای امسال اعتباری نزدیک به 45 همت روی کاغذ در نظر گرفته شده است اما مشخصا آن چه تامین و محقق می شود مهم است.این موضوع را با دکتر پزشکیان هم مطرح کرده ام و ایشان هم به این موضوع باور دارد. در مجموع برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، برنامه های اصلی دولت دکتر پزشکیان است؛ برنامه ای که خود در زمان تصدی وزارت بهداشت، آغازگر آن در روستاها بود.

این برنامه زمانی موفق است که پرداختی ها به پزشک خانواده در سطح یک و همچنین پزشکی که بیمار در سطوح دو و سه به آنها ارجاع می شود، به موقع و سر ماه صورت بگیرد؛ این شرط لازم موفقیت برنامه است. بر همین اساس هم برنامه ریزی هایمان به این سمت است که به تدریج و بر اساس منابع مان برنامه را شروع کنیم. ان شاءالله از همین ماه برنامه آغاز خواهد شد اما به تدریج. به این ترتیب یک بخشی از تمام استان ها که آمادگی بیشتری به لحاظ شرایط نظام ارجاع الکترونیک دارد، کار را شروع می کنیم و به تدریج گسترش خواهیم داد.

تامین زیرساخت ها بخش مهمی از اجرای این طرح کلیدی و ملی است؛ تامین فضای درمانی، نیروی انسانی متخصص، تجهیزات متناسب با مراجعات در هر منطقه از کشور بخشی از زیرساخت های اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است اما مهم ترین چالش همه این 20 سال که مانع اصلی در تامین مهم ترین زیر ساخت یعنی اعزام و نگه داشت نیروی انسانی متخصص در تمام نواحی کشور و بخصوص، مناطق محروم بوده، پرداخت های ناکافی، معوق و به تاخیر افتاده و البته منبعث از بی پولی دانشگاه های علوم پزشکی است.

وزیر بهداشت در گفت وگوهای خود در هفته اخیر به این نکته اساسی هم توجه داشت و گفت: هر پزشک بر اساس قراردادی مشخص وارد برنامه می شود و این قرارداد باید جذاب باشد، تامین معیشت شان را به دنبال داشته باشد و پرداخت ها نیز بر اساس قرارداد به موقع انجام شود. اگر کار اینچنین پیش رود، مشکلی نخواهیم داشت.سرمایه اصلی حوزه سلامت نیروی انسانی است. هر چه این سرمایه باکیفیت تر و با دانش بیشتر و با انگیزه بیشتر باشد، طبیعتا این حوزه بهتر عمل می کند و درد مردم بهتر درمان می شود.

بنابراین مهم آن است که چه کنیم تا نیروهای خوبی تربیت کنیم و این نیروها نیز ماندگار باشند.نگه داشت نیروی انسانی دو شرط اساسی دارد؛ اول آن است که به معیشت و شرایط زندگی آنها توجه شود و نیازهای اولیه آنها تامین و توجه شود. این موضوع باید در دستور کار باشد. شرط دوم نیز آن است که شرایط اجتماعی مناسبی را فراهم کنیم. جامعه پزشکی و اساسا جامعه علمی شایسته احترام هستند، باید شان آنها حفظ شود، احترام کافی گذاشته شود و رفتار نسنجیده با آنها انجام نشود.

این موضوع نیز تابع شرایط اجتماعی کشور است و به این منظور باید شرایط ثبات، آرامش، صلح و احترام به شان و منزلت علمی همه دانشمندان فراهم باشد تا ماندگاری آنها بیشتر شود؛ هر کدام از این موارد کسر شود طبیعتا مشکلاتی نظیر مهاجرت و سایر موارد ایجاد می شود. اول شهریور ماه سال گذشته و زمانی که وارد وزارت بهداشت شدم، مجموعه حوزه سلامت 97 هزار میلیارد تومان بدهی داشت که بخش عمده آن بدهی پرسنلی و بخشی هم دارویی و پیمانکاران بود.

در همین راستا بارها در جلسات با روسای دانشگاه ها تاکید کردم که اولویت مان باید مراقبت از پرسنل، ایجاد انگیزه برای کار و پرداخت های به موقع به پرسنل باشد. همچنان در جلسات به این موضوع تاکید دارم و استراتژی و راهبرد حوزه سلامت نیز همین موضوع است. سعی کردیم بدهی هایی که وجود داشت، کم شود. آن زمان به طور متوسط در کشور حدود 12 ماه بدهی پرسنلی داشتیم و مطالبات از بیمه ها تاخیرهای طولانی داشت.

اکنون به دنبال اقدامات انجام شده مقداری از مطالبات بیمه ها جبران شد، مقداری از بدهی ها نیز از محل کمک صندوق پیشرفت جبران شد. در مجموع اکنون حدود شش ماه از آن عقب ماندگی را جبران کردیم. امیدواریم با پیگیری هایی که داریم انجام می دهیم و خوشبختانه در جلسات اخیر دولت هم مصوبات خوبی در این جهت داشتیم؛ بتوانیم در دو سه ماه آینده نیز این فاصله را کم کنیم و عقب ماندگی در پرداخت مطالبات همکاران، جبران شود.اواخر سال گذشته هم افزایش حقوقی را برای رزیدنت ها تامین کردیم که البته ابتدا باید بودجه آن تامین می شد.

همان زمان نیز یک خواسته قدیمی دستیاران در دولت مصوب و بیمه برای دستیاران در بودجه 1404 مقرر شد که اکنون نیز جاری است.امسال نیز افزایش حقوقی را برای رزیدنت ها تصویب و به دانشگاه ها ابلاغ کردیم و از این محل نیز از همین ماه 30 درصد مجدد افزایش در حوزه پرداخت حقوق رزیدنت ها داریم؛ چراکه رزیدنت ها نیز جوانان آینده دار این مملکت هستند و قسمت عمده ای از زحمات درمانی در بیمارستان های دانشگاهی بر عهده رزیدنت هاست.از اقدامات دیگر در جهت کمک به معیشت و بهبود زندگی پزشکان طرح در مناطق محروم آن است که بتوانند از مجوز مطب نیز استفاده کنند؛ یعنی علاوه بر کار در بیمارستان و بخش دولتی بتوانند مطب هم بزنند.

باید سعی شود با انجام اقدامات اینچنینی کمک کرد مقداری دوره طرح راحت تر طی شود، با معیشت بهتری همراه باشد و در نهایت نیز بتوانیم با تامین نیرو و مبالغ کافی مشکل طرح نیروی انسانی در حوزه پزشکی را حل کنیم.بر اساس گزارش سازمان نظام پزشکی، درخواست گود استندینگ در سال 1403 نسبت به سال 1402 حدود 42 درصد کاهش داشته که عدد خوبی است و دلایل مختلفی هم دارد. اما در مجموع، اقدامات مقداری باعث ماندگاری بیشتر شده است و امیدواریم با ایجاد زمینه های اجتماعی یعنی ثبات در جامعه، تکریم دانشمندان و تامین معیشت افرادی که عمری زحمت کشیده اند، بتوانیم این ماندگاری را بیشتر کنیم.